中国经济导报、中国发展网记者尹明波、高杨报道 记者从山东省医疗保障局获悉，截至2019年7月15日，山东省医保局共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%；其中，约谈整改5747家，通报批评829家，暂停医保服务协议1264家，解除医保服务协议855家，行政处罚123家，移交司法机关5家，追回医保基金5421.49万元，全省打击欺诈骗保取得了一定成效、形成了一定震慑。
山东省医保局认真贯彻全省 担当作为、狠抓落实 工作动员大会精神，把加强医保基金监管作为首要职责，部署开展了打击欺诈骗保专项治理，加大工作力度、健全工作机制、完善工作制度，推进医保基金监管工作常态化规范化制度化。3月29日，省、市、县三级同步举行集中宣传月启动仪式，开展了为期1个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动，推出并广泛宣传定点医疗机构 十不准 、零售药店 五不准 、参保人员 四不准 ，部署定点医药机构进行自查自纠。各级医保部门按照定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个 全覆盖 的目标要求，全面排查辖区定点医药机构违法违规违约行为。
山东省打击欺诈骗保虽然取得了一定成效、形成了一定震慑，但欺诈骗保行为是长期以来形成的医疗乱象，要彻底解决并非一日之功！必须坚持不懈、久久为功，坚持标本兼治、源头治理，形成部门合力，坚持多措并举、建立长效机制。5月23日《问政山东》曝光的菏泽两家民营医院虚假住院骗保的问题，7月26日《问政山东回头看》又曝光的威海两家公立三甲医院违规收费的问题，充分暴露出医疗机构欺诈骗保长期以来根深蒂固、带有一定的普遍性，制度不健全、管理不严格、监管不到位是根本原因。为彻底整治医疗乱象、维护医保基金安全，省医保局坚持举一反三，整点带面，点面结合，第一时间督导查办曝光问题，及时部署调整打击重点，持续维护医保基金安全。
据悉，针对《问政山东》曝光问题，6月6日山东省医保局印发《山东省打击欺诈骗保 风暴行动 工作方案》，决定自6月11日开始，省、市两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保 风暴行动 。
风暴行动 期间，省医保局组成了6个检查组，各市、县（区）医保局克服机构改革还未完全到位、人员少、条件有限等困难，集中力量攻坚查办，对医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续和医保定点协议落实情况，以及是否诱导住院、介绍病人返现回扣，是否虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品、耗材和诊疗项目，是否挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、低标准入院，是否超标准收费、不合理收费等8个方面重点问题展开全面检查。针对《问政山东》节目曝光问题，菏泽市以市委、市政府名义印发了《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》，综合运用协议管理、智能监控、网格化监管、第三方评估等方式，将人防、物防、技防相结合，有序、有力、有效地把医保基金开支纳入监管范围。淄博市建立了市县垂直管理的医保监管执法体制、济宁市在全省率先成立了专职的基金监督检查队伍。全省各市县医保部门积极创新监管方式，采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式，加大对定点医疗机构的检查频次和力度。
《问政山东回头看》再次曝光了威海两家公立医疗机构涉嫌过度医疗、违规收费等问题，又一次提出了警示，虽然开展了一系列打击欺诈骗保行动，但医疗乱象根深蒂固、欺诈骗保问题由来已久，多发易发势头仍未得到根本解决，维护医保基金安全的任务仍然十分艰巨。打击欺诈骗保既是一场遭遇战、阻击战，也是一场攻坚战、持久战，必须标本兼治、源头治理，持续发力、久久为功。根据《问政山东回头看》节目曝光问题，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，经山东省医保局研究，决定在前期 风暴行动 的基础上，全省开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，重点突出 四个延伸 。在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸；在查处内容上，由过去挂床住院、 虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸；在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸；在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。
为了展示打击欺诈骗保的成果，山东省医保局从全省各地查办的案件中，每个市选择1起典型案例，共16起典型案例向社会公开曝光，同时从全省被解除定点协议的855家、被暂停定点协议的1264家医药机构中，选择了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构向社会进行公布。希望通过新闻媒体的宣传，对广大医疗机构起到强有力的警示和教育作用，督促其自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法使用医保基金，用好老百姓的 治病钱 救命钱 。从前段时间的检查和这次曝光案例可以看出，全省医保基金监管工作呈现出以下几个特点。
群众和舆论的监督作用进一步显现。今年3月底，我省出台了欺诈骗保违法行为举报奖励实施细则，4月份开展了为期1个月的 打击欺诈骗保、维护基金安全 集中宣传月活动，人民群众对医保基金的使用政策以及欺诈骗保的社会危害性有了更加深刻的认识。特别是《问政山东》节目对菏泽两家医院的欺诈骗保案件的持续跟踪报道，引起社会强烈反响。人民群众参与打击欺诈骗保的积极性越来越高，患者及其家属、医药机构内部人员等纷纷通过电话、信件、邮件等形式提供线索、反映问题，今天曝光的16起典型案例有13起是由群众投诉举报而发现的。从某种程度上讲，当前在全省已经掀起了打击欺诈骗保的一场 人民战争 。
定点医疗机构违法违规金额占比较高。医保基金的使用主要是为参保人员购买定点医疗机构、定点零售药店的药品和医疗服务。今年上半年，全省共处理了定点医疗机构1644家、占处理医药机构总数的45.29%，追回医保基金本金3476.19万元、占追回基金总额的99%；处理定点零售药店1982家、占处理医药机构总数的54.71%，追回医保基金本金32.82万元、仅占追回基金总额的1%。虽然处理的医疗机构数量不如零售药店多，但绝大多数基金却是从医疗机构追回的。这说明，定点医疗机构已经成为医保基金流失的主要源头，需要严密关注、重点监管。从定点医疗机构追回的3476.19万元的基金本金，按医院性质分，公立医院2261.05万元、民营医院1215.14万元，占比分别为65.2%、34.8%；按医院等级分，三级医院634.56万元、二级医院1380.46万元、一级及以下医院1461.47万元，占比分别为18.25%、39.71%、42.04%。说明二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。
医疗乱象是医保基金损失的根源。曝光的16起典型案例中，15起是定点医疗机构违规行为；公布的50家定点医药机构中有15家医疗机构、35家零售药店。被曝光和公布的医疗机构中，既有省级大型公立医院，也有区县、乡镇基层医疗机构，还有社会资本举办的民营医疗机构。违法行为既有虚假住院、虚记医疗费用等明目张胆的骗取基金行为，也有套餐式检查、过度诊疗等医疗乱象套取基金行为。可以说，当前医疗服务领域的各种医疗乱象，是医保基金流失或者被骗取套取的根源，需要引起有关部门和整个社会的高度关注，需要下大力气整治医疗乱象、规范医疗服务市场秩序，促进医疗机构规范健康发展，为老百姓提供优质高效的就医环境。
山东省打击欺诈骗保典型案例通报
1.山东能源逸乐医院过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议，约谈主要负责人，限期全面整改，追回不合理费用197713.83元，核减2019年度医保基金定额，暂停2019年度门规鉴定权。
2.胶州健慈医院挂床住院案。根据群众举报，当地医保部门对该院进行现场检查，发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为，违规金额1926131.42元。医保部门根据医保服务协议，追回违规医保费用1926131.42元，解除定点医疗机构医疗保险服务协议，对3名违规医保责任医师，按照医保医师管理规定予以处理。
3.齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场串换药品案。根据群众举报，经当地医保部门核查，齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场（张店区共青团路34号）存在串换药品、虚增数量骗取医保基金等违法违规行为，涉案金额72161.40元。医保部门根据医保服务协议，暂停该单位POS医保刷卡服务6个月；责令退回骗取的医保基金72161.40元，罚款144322.80元。
4.枣庄仁和医院超标准收费案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为，涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定，追回医保基金155947.46元，暂停该院新增医保业务3个月，对该院主要负责人进行警示约谈，下达整改通知书，限期全面整改。
5.垦利黄河中医院骗取医保基金案。经当地医保部门核查，发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为，涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元，并处罚款29233.44元。
6.烟台业达医院挂床住院过度加价案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，拒付116名不在院患者医保结算费用，追回违规加价费用127447.88元，暂停医保结算1个月，扣除住院日常考核4分，年终考核时按照扣分比例扣除保证金，暂停8名医保医师结算资格1个月，对20名医师作出通报批评处理，责令该院全面整改，通报当地卫生健康部门。
7.潍坊奎文康泰医院违规办理长期护理保险案。根据群众举报线索，当地医保部门核查，该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议，终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协议，拒付长期护理违规费用62450元，扣回违规居家护理费用33550元，扣除2019年度保证金68484元。
8.微山塘湖医院降低入院标准案。经当地医保部门核查，该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为，涉及金额3139.7元。医保部门根据医保服务协议，约谈医院主要负责人，暂停涉事医保医师资格6个月，扣除违规费用3139.7元。
9.山东省泰山疗养院（山东省泰山医院）串换项目分解住院案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，约谈主要负责人，限期整改，通报批评，拒付违规费用14348.51元，追回违规费用105632.24元，按协议扣款75532.99元。
10.荣成市石岛社会福利康复医院耗材管理不规范案。经当地医保部门核查，发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题，涉及金额154560元。医保部门根据医保服务协议，追回违规费用154560元，暂停服务协议三个月，责令该院限期整改。
11.日照港口医院超范围用药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在药品违规报销、超限定范围用药等违规问题。医保部门根据医保协议规定，责令医院限期整改，追回违规费用78547元，扣除日常考核4分计入年度考核，扣除涉事医保医师积分4分、暂停医保医师处方权2个月。
12.费县益民口腔医院伪造医疗文书案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在降低标准入院、挂床住院、伪造医疗文书、编造虚假诊疗项目等违法违规行为，违规报销基金91969.93元。当地医保部门根据医保协议规定，追回违规报销基金91969.93元，扣除医保结算费用275909.8元，暂停医保结算3个月，对不规范诊疗行为移交有关部门处理。
13.临邑洛北医院伙同居民袁某某冒名就医骗取医保基金案。根据群众举报，经当地医保部门核查，袁某某冒用同村居民马某某身份，于2018年5月、6月分两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗，骗取医保基金4951.83元。医保部门根据医保服务协议规定，暂停涉事医院医保协议6个月，暂停涉事医保医师资格6个月；责令袁某某退回骗取的医保基金4951.83元，并处行政罚款。
14.莘县东鲁医院不合理收费过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、分解收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为，违规金额163991.34元。医保部门根据医保协议规定，扣除违规费用163991.34元，追缴2018年度医保统筹金保证金110739.00元，解除定点医疗机构服务协议。
15.邹平市中医院降低入院标准多记治疗费用案。根据群众举报，经当地医保部门核查，发现该院存在降低入院标准、多记治疗费用等违规行为，违规金额30481.36元。医保部门根据医保协议规定，追回违规费用7.39万元，加收违约金3.7万元，暂停该院涉事科室医保定点资格6个月，暂停涉事医保医师资格6个月。2019年5月初，当地医保部门在复查过程中发现，该院相关科室整改不积极，进展缓慢。医保部门又作出处理：延期整改3个月，整改期间继续暂停涉事科室定点资格和医保医师资格，对整改期间发生的费用25.06万元不予结算，加收违约金12.53万元。
16.定陶陶城中医医院虚记收费超量带药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、虚记收费、过度检查、超量带药等违规行为，违规金额38389.21元。当地医保部门根据医保协议规定，暂停该院医保结算；责令退回骗取的医保基金38389.21元，并处罚款153556.84元。